L’attuale evoluzione epidemiologica in campo sanitario è caratterizzata dall’esplosione di forme morbose neoplastiche e cronico-degenerative, in particolare nel settore cardiovascolare, pneumologico e metabolico, tutte condizioni soggette a frequenti episodi di riacutizzazione.
Tale cambiamento non può realizzarsi senza una riorganizzazione della modalità di erogazione dell’assistenza sanitaria, che dall’ospedale deve spostarsi verso il territorio, creando una rete fortemente interconnessa per la cura e la tutela della salute dei cittadini.
Da ciò si delinea un Ospedale che deve avere forti relazioni con il Territorio, da tradursi in concreti elementi organizzativi e strutturali. La gestione del paziente richiede ora una sua presa in carico globale (disease management) con una forte integrazione tra risorse ospedaliere e territoriali: ricoveri ospedalieri limitati alle
fasi iniziali diagnostiche e terapeutiche e alle instabilizzazioni gravi, sviluppo di strutture low care, ospedale di comunità, case della salute, ambulatori dedicati per il follow-up, assistenza domiciliare integrata, sviluppo delle cure primarie e dell’integrazione socio-sanitaria a livello distrettuale.
Lo strumento scelto per raggiungere questo obiettivo è un sistema a rete, guidato da una “cabina di regia” individuata nella “SSD Integrazione Ospedale–Territorio”, in staff alla Direzione Aziendale, con il compito di promuovere e attivare la massima sinergia tra le due aree anche in termini di scambio, sviluppo e diffusione
di conoscenze scientifiche.
La progettazione e lo sviluppo congiunto di nuovi servizi, rappresentano il traguardo intermedio affinché si garantisca l’accessibilità in continuità dei percorsi di prevenzione, diagnostici, assistenziali, di monitoraggio e riabilitativi per il cittadino.
In quest’ottica, l’integrazione Ospedale-Territorio dovrà garantire lo sviluppo di PDTA trasversali, che determinino una completa presa in carico del paziente, dalla fase di acuzie (ospedale) al graduale passaggio verso la cronicità (territorio) per il follow-up, con l’obiettivo di evitare periodiche riacutizzazioni, con conseguente ricovero ospedaliero.
Si tratta, in altri termini, di sviluppare nel Territorio il modello del “Chronic Care Model”, fortemente integrato con gli specialisti ospedalieri e specialisti ambulatoriali.